Les maladies cardiaques (partie 2/4)

 

Première remise en cause : l’amélioration de l’espérance de vie

 

On va analyser d’abord l’histoire de l’augmentation de l’espérance de vie des malades.

Déjà, ce dont on se rend compte, c’est que les problèmes cardiaques touchent surtout les personnes très âgées. Et aussi, que selon le stade de gravité de la maladie, les taux de mortalité sont très différents. Et bien sûr, le stade de gravité de la maladie est fortement fonction de l’âge. Les personnes de plus de 80 ans ont souvent une insuffisance cardiaque bien plus grave que les personnes de par exemple 60 ans.

 

L’évolution des populations concernées

 

Déjà, on constate que l’amélioration de l’espérance de vie n’est pas si géniale. 19 % sur 50 ans, ça n’a rien d’extraordinaire.

Et ce qu’on peut se dire, c’est que l’évolution des populations concernées par ces maladies à du améliorer les statistique.

Un premier élément qui a dû permettre d’influencer positivement les statistiques, c’est l’augmentation du nombre de femmes concernées par la maladie. Comparativement, il y avait peu de femmes avec des maladies cardiovasculaires dans les années 50. Avec la pilule, les traitements hormonaux substitutifs, et l’explosion de la consommation de tabac et d’alcool chez les femmes, celles-ci se sont mises à en avoir beaucoup plus.

Seulement, ce qu’on peut penser, c’est que les femmes diagnostiquées comme ayant une maladie cardiaque dans les années 50, étaient pour la plupart dans un état avancé de la maladie, et probablement très âgées. Du coup, le taux de mortalité de l’époque était assez élevé.

En multipliant les examens préventifs, on a fait comme pour les hommes – on a permis d’améliorer les statistiques d’espérance de vie – mais à une échelle supérieure. D’un seul coup, au lieu d’avoir essentiellement des cas de stade III-IV, on a eu aussi plein de cas au stade I et II. Et on a eu beaucoup plus de cas jeunes. Forcément, l’espérance de vie globale s’est fortement améliorée, plus que chez les hommes.

Dans l’étude de Framingham citée plus haut, entre 1950 et 1999, le taux de mortalité à 5 ans des femmes atteintes d’insuffisance cardiaque est passé de 57 % à 45 % (- 22 %), tandis que celle des hommes passait seulement de 70 à 59 % (-16 %). Donc, la baisse globale est de 19 %. S’il n’y avait eu que les hommes, il y aurait une baisse de seulement 16 %. Les femmes comptent donc pour 15 % dans l’amélioration des statistiques (3/19=0,15).

Donc, aussi bien quand on fait des statistiques globales (hommes/femmes) que des statistiques par sexe, on obtient une meilleure amélioration que si on tient compte uniquement des hommes.

Par ailleurs, quand on fait des statistiques par sexe, le résultat des hommes est moins bien que celui des femmes, mais ce qui est mis en avant par les médecins, c’est le fait qu’il y a eu une belle réussite concernant les statistiques des femmes.

Et puis, avec ce qu’on connait de la médecine, ce qu’on peut se dire, c’est que probablement qu’une partie de l’amélioration de l’espérance de vie vient du fait que depuis 30 ans, on a multiplié le nombre d’examens préventifs ; et ce, chez des personnes plus jeunes, et aussi chez des personnes plus âgées, mais en assez bonne santé. Et d’une façon générale, les personnes entre 70 et 80 ans sont en meilleure santé qu’il y a 30 ans. C’est une façon de faire assez pratiquée par l’orthodoxie médicale que d’améliorer le taux de mortalité d’une maladie assez létale en étendant le diagnostic à des personnes en « bonne santé » générale.

Donc, on a eu de plus en plus de patients détectés aux deux premiers stades de la maladie, dont le taux de mortalité est moins élevé. Et en plus, comme ils sont plus jeunes qu’avant ou en meilleure santé à âge égal, ils peuvent résister plus longtemps à l’effet délétère des traitements. Supposons qu’une personne de 65 ans détectée comme étant au stade I de la maladie puisse vivre jusqu’à 80 ans ; et qu’une personne de 75 ans détectée au stade II puisse vivre jusqu’à 82 ans. Forcément, plus il y a des cas comme ça, et plus les statistiques globales d’espérance de vie avec une insuffisance cardiaque ou une angine de poitrine s’améliorent.

Les personnes de plus de 75 ans représentent toujours l’écrasante majorité des cas, mais comme l’espérance de vie globale gagnée est assez importante avec les cas jeunes ou aux stades précoces de la maladie, ça a permis de gagner un certain % d’espérance de vie en plus. Combien, ça mystère. Mais ça peut très bien avoir entrainé une amélioration de 7 %. Donc, sur les 19 % d’amélioration, on en aurait 3 % qui viendraient de l’influence des femmes sur les statistiques, et 7 % du fait qu’il y aurait plus de personnes jeunes ou/et en meilleure santé qu’avant dans la catégorie « insuffisant cardiaque ». Donc, sur les 19 % d’amélioration, seulement 9 ou 10 % viendraient des traitements. Sur 30 ou 40 ans, c’est loin d’être extraordinaire.

Le problème, c’est que les statistiques concernant les maladies cardiovasculaires sont très pauvres (alors que c’est une des deux premières causes de décès). Il manque des données essentielles, notamment l’évolution sur quelques décennies, l’âge des individus concernés concernant l’angine de poitrine ou la cardiopathie ischémique, leur état de santé, le pourcentage de cas de type I, II, III etc… Donc, il est difficile de confirmer ces hypothèses concernant le rajeunissement et l’amélioration de la santé des insuffisants cardiaques.

Mais bon, on avoue généralement que si on meurt moins rapidement, c’est qu’on maintient les gens en meilleure santé pendant plus longtemps. Donc, cette partie là n’est pas une invention de ma part. Que ce soit du aux traitements ou à un meilleur état général au départ, c’est là qu’on ne sait pas. Mais le fait que les gens de 80 ans de maintenant soient en meilleure santé que ceux d’il y a 30 ou 40 ans est une chose connue.

Il y a aussi le fait que les gens changent désormais plus facilement de style de vie quand on leur dit qu’ils ont un angor, ou une insuffisance cardiaque. Les gens sont plus proactifs dans ce domaine qu’il y a 30 ou 40. Avant, les gens prenaient ça de façon fataliste et refusaient très souvent de modifier leurs habitudes. Maintenant, avec tout le discours sur le fait de se « battre » contre la maladie, ils acceptent de le faire. On bénéficie aussi plus d’aides psychologiques. Forcément, ça améliore le taux de mortalité. Entre le papy des années 70 qui disait qu’il avait toujours fumé, toujours bu son petit Ricard et son petit blanc et toujours mangé comme 4 et qu’il n’y avait pas de raison que ça change et le sénior actuel beaucoup plus attentif à sa santé qui va être prêt au minium à réduire sa consommation d’alcool et de tabac, à améliorer son alimentation et à faire un peu de sport, il y a un monde. Peut-être que ça n’a amélioré le taux de mortalité que de deux points. Mais ça réduit encore un peu l’influence des traitements dans la diminution du taux de mortalité de l’insuffisance cardiaque et de l’angine de poitrine.

 

La dangerosité des médicaments

 

Avant d’aller plus loin, il faut comprendre en quoi les médicaments des maladies cardiaques sont dangereux.

On ne va parler ici que des analogues d’opiacés et des anticoagulants.

 

Comment les opiacés peuvent-ils faire mourir ?

1)      En entrainant une hypotension mortelle. Pour ça, il faut soit des doses élevées (ça ne semble pas être le cas ici), soit il faut que la personne ait fortement maigri et que la dose soit tout de même assez élevée. Mais comme ici, on utilise aussi des anticoagulants, le risque de maigrir est fortement diminué.

2)      Ça peut le faire via la vasodilatation en faisant se détacher un caillot se trouvant dans les jambes ou ailleurs, qui va se loger dans le cœur ou les poumons, ou le cerveau. Généralement, l’utilisation d’anticoagulants permet de se prémunir contre ce risque, mais pas toujours (parce que leur efficacité varie, voir plus bas). Cela-dit, la vasodilatation est limitée, puisqu’il y a prise d’anticoagulant, et que celui-ci a un effet vasoconstricteur.

3)      Le ralentissement du flux sanguin fait moins bien fonctionner certains organes essentiels (foie, reins, etc…), qui peuvent finir par lâcher. Mais encore une fois, l’usage d’anticoagulants qui ont un effet de vasoconstriction et donc de dynamisation du flux sanguin limite ce problème.

4)      Eventuellement, il peut peut-être y avoir problème tout de suite après la prise de l’opiacé. Si l’effet de vasodilatation arrive avant l’effet de relaxation des muscles du cœur, le ralentissement de l’oxygénation du corps peut pousser le cœur à battre plus vite. Du coup, chez une personne avec des problèmes cardiaques, le battement peut devenir éventuellement anarchique. Peut-être aussi que le fait que le cœur n’arrive pas très bien à suivre peut entrainer une syncope ; voire la mort (mais là c’est beaucoup moins sûr, la syncope doit permettre au corps de ne plus avoir besoin de beaucoup d’oxygène. Donc, on ne doit que rarement arriver au point fatal).

5)      S’il n’y a pas utilisation d’anticoagulants durant le traitement (ce qui arrivait encore beaucoup en France jusqu’à il y a peu), l’usage des opiacés va accélérer fortement la formation de la plaque d’athérome et de caillots. Pourquoi ? Parce que les analogues d’opiacés entrainent un ralentissement du flux sanguin, ce qui favorise l’agrégation des particules sanguines entre elles. Si la personne consomme par ailleurs des analogues d’anti-inflammatoires, la formation de la plaque d’athérome s’accélère encore plus, ainsi que le risque de formation de caillots. La prise temporaire d’anticoagulants peut même être contre-productive dans ce cas, parce que celui-ci va endommager les parois des veines, et les rendre moins lisses, ce qui va permettre à la plaque d’athérome de se fixer plus facilement sur les veines. Tant que la personne prendra l’anticoagulant ça ne posera pas trop de problème. Mais, une fois celui-ci arrêté, la formation de la plaque d’athérome sera encore plus accélérée.

 

Concernant les anticoagulants :

1)      Ça peut provoquer des saignements mortels (hémorragie interne massive, AVC, etc…).

2)      Ca esquinte fortement certains organes, comme le foie ou le rein. Sur des personnes âgées ou malades, ou pas en bonne santé générale, ça peut accélérer fortement la survenue de la mort.

3)      Ca agresse particulièrement le système digestif direct (estomac, intestins, colon). Et ça peut donc provoquer des ulcères très graves, ou des hémorragies.

4)      L’effet de l’anticoagulant peut éventuellement être neutralisé si la personne mange beaucoup et fortement protéiné. Or, comme l’anticoagulant stimule l’appétit, si l’effet anticoagulant domine l’effet opiacé, la personne peut avoir trop envie de manger, et l’effet anticoagulant peut éventuellement être neutralisé par l’augmentation du taux de protéines dans le sang. Surtout qu’on doit utiliser des doses qui ne sont pas trop élevées. Par ailleurs, il a été montré que 40 % du temps, soit l’effet de l’anticoagulant est trop faible, soit il est trop fort. Le problème, c’est que quand l’effet est neutralisé, on passe à une action de type anti-inflammatoire. Dans ce cas, la formation de la plaque d’athérome s’accélère, et le risque de la formation de caillots augmente.

5)      Inversement, comme l’anticoagulant agresse le système digestif, parfois la personne n’aura pas envie de manger, ce qui augmentera le risque hémorragique et les autres types d’agression de l’organisme.

6)      Les diverses agressions sur le corps (comme la destruction des cartilages et des os) vont entrainer des hospitalisations. Et sur des personnes affaiblies, l’hospitalisation peut provoquer de nombreuses morts. Elle va également conduire à la prise de nouveaux médicaments.

7)      Ça va provoquer aussi une acidose très importante. Donc, finalement, avec le calcium relargué ça peut provoquer la formation de caillots.

8)      L’anticoagulant peut éventuellement percer la valve cardiaque en attaquant ses tissus.

9)      Il peut simplement agresser les valves. Leur réparation peut alors être anarchique à cause de l’agression ininterrompue. Ce qui peut provoquer des problèmes de fermeture et d’ouverture des valves.

10)   J’ai lu que les anticoagulants peuvent provoquer la formation de caillots de cristaux de cholestérol (des caillots assez spéciaux). Donc, ils limitent la formation de caillots en général, mais parfois, ils peuvent en créer.

11)   Comme les anticoagulants endommagent les intestines, le foie et les reins (et éventuellement les poumons), au bout de nombreuses années de prise, il va y avoir des nécroses et des zones mal réparées après agression (fibroses, kystes, etc…). Du coup, les médecins vont souvent faire un diagnostic de cancer des intestins, du foie, des reins, ou des poumons, etc… Surtout que lors d’une insuffisance cardiaque, le foie peut grossir à cause du ralentissement du flux sanguin et être douloureux (fois cardiaque). Les anticoagulants aussi doivent pouvoir rendre douloureux le foie, au bout d’un moment. Tout ça rendra d’autant plus crédible le diagnostic de cancer du foie. Et puis aussi, un certain nombre de personnes qui ont des problèmes cardiaques boivent de l’alcool ; donc, on va justifier le cancer du foie avec l’alcool. Dans le cas des poumons, comme beaucoup de personne ayant des problèmes cardiaques fument, on pourra accuser facilement la cigarette. Au final, la personne mourra du traitement anticancéreux ou des soins palliatifs au lieu de mourir d’une crise cardiaque ou à cause des traitements pour le cœur.

12)   Les anticoagulants peuvent permettre d’accélérer une maladie déjà causée par des médicaments et d’achever la personne. Par exemple, la personne prend des analogues d’anti-inflammatoires qui lui agressent le foie. A cause des anti-inflammatoires, elle a aussi un angor, mais qui ne pose pas de problème. Elle commence à avoir des douleurs au foie. Là-dessus, le médecin voyant l’angor, diagnostique un problème lié à ça et lui donne des anticoagulants et des analogues d’opiacés. Les anticoagulants finissent de détruire le foie. Et la personne meurt à cause du traitement.

13)   Et puis, à cause des anticoagulants, les éventuelles opérations chirurgicales vont entrainer plus de risque d’hémorragie mortelle. Par exemple, ici, on relate le cas d’une personne morte ce mois-ci d’une hémorragie à cause des anticoagulants pris après une opération du genou. Pour certaines opérations (comme celles du genou), on a recourt en effet presque systématiquement aux anticoagulants. Et justement, concernant le genou, comme les anticoagulants entrainent des problèmes d’acidose et donc de destruction des cartilages et des os, il va y avoir des opérations chirurgicales qui vont devoir être faites. Il y aura aussi des problèmes d’ulcères. Donc, là aussi opération et là aussi risque.

 

Les effets combinés de la prise d’anticoagulants et d’opiacés :

1)      L’anticoagulant peut provoquer une hypotension juste après son ingestion. En effet, le corps peut le considérer comme un poison et chercher à le rejeter. Pour ça, il mobilise du sang et de l’eau au niveau du système digestif, ce qui provoque de l’hypotension ailleurs. Comme l’opiacé en provoque aussi, ça peut entrainer une hypotension importante, peut-être suffisante pour tuer le patient. Donc, si l’effet de l’opiacé est encore important et que là-dessus, la personne prend un anticoagulant, ça peut poser problème.

2)      Il peut y avoir yoyo entre dépression et excitation/anxiété. Ceci parce que l’anticoagulant à un effet excitant/anxiogène et l’analogue d’opiacé un effet dépressif. Si la personne consulte pour ce genre de problème, et que le médecin administre des antipsychotiques, le surplus de médicaments peut accélérer la survenue de maladies ou de la mort.

3)      Il peut y avoir alternance de périodes avec vasodilatation et vasoconstriction. En effet, les deux effets ne vont pas toujours s’annuler. En fonction des heures de prise, l’un ou l’autre effet peut plus dominer ou moins nettement. Donc, on peut passer à des périodes où il y a vasoconstriction et où il y a danger d’infarctus s’il y a rétrécissement d’une artère coronaire. Et puis, si l’effet anticoagulant n’est plus trop présent, et que l’effet opiacé domine, il peut y avoir vasodilatation et ensuite détachement d’un caillot qui viendra se bloquer dans le cœur ou les poumons et tuer la personne.

4)      Peut-être qu’il peut y avoir arythmie du cœur parce qu’une partie est encore sous influence du potentiel accélérateur cardiaque qu’est l’anticoagulant (d’habitude, ça diminue la vitesse des battements, mais c’est parce que ça met le reste du corps en situation de vasoconstriction, ce qui permet au cœur de battre moins vite tout en gardant un débit sanguin normal) alors que l’autre est désormais sous l’influence ralentissante de l’opiacé. Ça ne va pas durer longtemps, quelques dizaines de secondes ou une minute au maximum. Mais ça peut faire la différence entre la vie et la mort parfois.

5)      Un autre problème est que le taux de protéines du sang va varier en fonction de la prédominance de l’effet de l’un ou l’autre médicament. Si c’est l’anticoagulant qui domine, la personne va manger plus. Et donc, l’effet anticoagulant va diminuer. Ce qui risque de faire passer l’anticoagulant a un effet de type anti-inflammatoire et donc, entrainant des thromboses. Si c’est l’opiacé qui domine, la personne va manger moins, le taux de protéines va diminuer et l’effet anticoagulant va devenir éventuellement excessif (surtout qu’il y aura en plus ralentissement du flux sanguin).

6)      Les anticoagulants provoquent de l’hypertension. Alors, d’accord, comme les opiacés entrainent de l’hypotension, ça va s’équilibrer. Mais comme l’effet des opiacés diminue avec le temps, au bout d’un moment, ça peut être l’hypertension qui va dominer à nouveau.

7)      Le ralentissement du flux sanguin et du fonctionnement de certains organes causé par les analogues d’opiacés peut faire stagner l’anticoagulant plus longtemps à certains endroits, ce qui peut favoriser les saignements, les œdèmes et l’endommagement des organes. C’est vrai que le ralentissement est limité par l’anticoagulant lui-même, qui va avoir tendance à dynamiser le flux. Mais tout de même, si l’effet opiacé domine temporairement, un tel problème peut arriver.

8)      Ces médicaments peuvent provoquer des crises cardiaques dans certains cas. En effet, les anticoagulants ont un effet vasoconstricteur. Donc, sur des personnes qui ont une sténose réellement avancée (par exemple 70 ou 80 % d’une coronaire bouchée), la vasoconstriction peut provoquer un blocage de l’artère et donc un infarctus du myocarde. Là aussi, les opiacés limitent le problème. Mais comme ils perdent leur efficacité assez rapidement, au bout d’un moment, c’est l’effet vasoconstricteur qui va dominer. Et là, la personne peut mourir d’une crise cardiaque. Par contre, sur une personne qui a une sténose peu avancée, un tel effet ne va pas entrainer de gros problèmes. Dans ce cas, l’avantage de l’effet anticoagulant va être supérieur au risque de crise cardiaque que ça entraine (minus tous les autres problèmes que ça provoque). Et on va obtenir globalement un meilleur taux de survie. Mais sur les personnes ayant un angor très avancé, ça risque de tuer au bout de quelques mois ou années.

9)      Il peut éventuellement y avoir un risque du même genre (mais avec un effet différent) lorsque l’effet anticoagulant domine et qu’à un moment, on prend l’opiacé qui se met alors à dominer. Les coronaires peuvent encore être en phase de constriction, tandis que les vaisseaux sanguins d’autres partie du corps (système digestif, abdomen, etc…) sont déjà en phase de dilatation. Le cœur doit donc accélérer afin de compenser la vasodilatation. Comme le cœur n’est pas encore atteint par la détente musculaire, il peut encore fortement accélérer. Chez une personne avec une sténose avancée des coronaires, celles-ci vont se retrouver dans un état proche de la fermeture complète (à cause de l’effet vasoconstricteur de l’anticoagulant). Et comme le cœur doit tout d’un coup fournir un gros effort pour compenser la vasodilatation dans le reste du corps, il peut se retrouver en état de manque d’oxygène et les muscles du cœur peuvent se mettre à se nécroser. Le reste du corps va obtenir son oxygène, mais le cœur lui, va fortement souffrir. Donc il y a un risque de crise cardiaque. Le cœur peut aussi éventuellement se mettre à battre anarchiquement.

10)   Peut-être que la domination de l’effet opiacé peut parfois provoquer des crises cardiaques. En effet, dans certains cas, il faut que le cœur batte vite pour compenser les malformations qui se sont créées au cours du temps (exemple, certaines valvulopathies) et réussir à maintenir l’oxygénation de l’organisme. Du coup, si le cœur ralenti, il y a un risque de crise cardiaque (ou en tout cas de mort subite). Or, justement, selon les doses, l’effet opiacé peut se mettre à dominer fortement. Par ailleurs, il est peut-être possible que les anticoagulants aggravent une valvulopathie. Donc, une valvulopathie peu avancée qui pouvait alors permettre de survivre aux moments où l’opiacé domine peut s’aggraver à cause de l’anticoagulant et ne plus permettre de survivre à ces moments-là.

11)   Souvent, c’est seulement une des deux parties du cœur qui est défaillante (généralement la gauche). Seulement dans ce cas, si l’effet anticoagulant domine, une des deux parties peut éventuellement battre plus vite que l’autre et des problèmes graves peuvent arriver (le cœur se met éventuellement à battre n’importe comment). En effet, l’anticoagulant est un peu un stimulant musculaire. Inversement, si l’opiacé domine (relaxant musculaire), la partie du cœur qui doit travailler plus peut se mettre à travailler moins et ça peut engendrer des problèmes. Cela dit, comme le problème est souvent qu’un cœur travaille plus que l’autre, le fait de calmer l’ensemble permet probablement de limiter les différences de vitesse de battement entre les deux parties du cœur. Mais parfois, ça peut poser problème.

12)   Si l’effet anticoagulant domine, ça peut aggraver l’hypertension, et les problèmes cardiaques liés à ce problème (hypertension dans les poumons qui gêne le travail du ventricule droit par exemple).

13)   Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) peuvent induire une hyperkaliémie en cas d’insuffisance rénale et d’association avec un diurétique de type anti-aldostérone (voir ici). L’hyperkaliémie, qu’est-ce que c’est ? C’est un trouble hydro-électrolytique défini par un excès de potassium dans le plasma sanguin. Selon Wikipédia : « En fonction de son importance et de sa rapidité d’installation, l’hyperkaliémie peut menacer la vie car elle est pourvoyeuse de troubles du rythme et de la conduction cardiaque pouvant aboutir, en l’absence de traitement urgent, à un arrêt cardio-circulatoire« . Or, le problème, c’est que les anticoagulants vont endommager plus ou moins rapidement les reins. Donc, la probabilité de survenue d’une hyperkaliémie est élevée avec les traitements contre l’insuffisance cardiaque. Et elle le devient de plus en plus au fur et à mesure que la personne vieillit.

14)   En fait, les analogues d’opiacés en général peuvent provoquer une défaillance rénale qui va conduire à la crise cardiaque via le problème de l’hyperkaliémie. Comme ces substances entrainent une hypotension, ça provoque un ralentissement de l’élimination et donc possiblement une défaillance rénale. Cette défaillance entraine une hyperkaliémie, qui va entrainer une défaillance du cœur, ce qui va entrainer un ralentissement du flux sanguin, et donc un ralentissement de l’élimination rénale, ce qui augmente l’hyperkaliémie, etc… C’est le cercle vicieux. Bien sûr, là encore, les anticoagulants limitent l’hypotension et donc le problème en question ; mais si l’effet opiacé domine pendant plusieurs semaines ou mois, le problème peut se présenter.

 

Donc, les médicaments utilisés dans le cadre des maladies cardiaques peuvent entrainer des crises cardiaques, des diagnostics de cancer, des hémorragies fatales, des problèmes rénaux ou hépatiques fatals, des opérations chirurgicales, l’apparition de maladies iatrogènes, des diagnostics de stade terminal, parfois la formation de plaque d’athérome ou de caillots, etc… Ils sont donc très dangereux.

 

 

Si les médicaments sont dangereux,  comment peuvent-ils par ailleurs être utiles ?

 

On début, on a vu que les médicaments pouvaient avoir une utilité réelle. Mais par ailleurs, on constate qu’ils sont réellement dangereux. Comment peut-on avoir ces deux caractéristiques opposées ?

Ce qui doit se passer, c’est que le rapport bénéfice/risque des médicaments doit varier selon qu’on a affaire à des individus jeunes et avec une santé générale assez bonne ou à des individus âgés et en mauvaise santé. Le bénéfice/risque doit être légèrement positif chez les personnes jeunes, mais très négatif chez les personnes très âgées. Par ailleurs, sur le long terme, le bénéfice/risque devient négatif. Les médicaments finissent par user l’organisme de la personne et par la tuer.

Prenons le cas des anticoagulants par exemple. On a vu qu’ils peuvent provoquer des hémorragies et des œdèmes un peu partout dans le corps. Et ils détruisent plus ou moins vite le foie, les reins et le système digestif. Un individu jeune et avec une santé globale à peu près correcte, peut prendre ces médicaments pendant assez longtemps avant de subir des problèmes importants, voire de mourir à cause d’eux. Dans le même temps, l’anticoagulant le protègera de la survenue d’un caillot ou de la reformation de la plaque d’athérome. Souvent, il survivra plus longtemps que si on ne lui avait rien donné. Par contre, sur un individu en mauvaise santé et âgé, ça ne pardonnera pas longtemps. Il mourra des effets secondaires de l’anticoagulant très rapidement, et donc, avant qu’un caillot ou que la plaque d’athérome ne le tue.

Les analogues d’opiacés peuvent provoquer des problèmes d’hypotension et de ralentissement du fonctionnement de certains organes (foie, rein, poumons, cœur, etc…). Là encore, les analogues d’opiacés ne risquent pas de tuer une personne qui est encore jeune et en relative bonne santé. Ils peuvent même effectivement sauver des vies, comme on l’a vu plus haut. Mais chez des personnes âgées, ils peuvent provoquer des hypotensions mortelles, l’endommagement du foie et des reins, l’accélération de la plaque d’athérome dans certains cas, etc…

Et puis bien sûr, il y a le problème du diagnostic de stade terminal chez les personnes très âgées. Avec les effets secondaires des anticoagulants, il y aura un risque bien plus important que les médecins fassent un tel diagnostic. Or, dans cette situation, les médecins ont l’autorisation de tuer. Donc, ils donneront de la morphine à haute dose, et la personne mourra rapidement. Ça a l’air de ne pas concerner énormément de monde (voir plus bas) dans le cas de l’insuffisance cardiaque, mais quand même.

Donc, chez des individus jeunes et à un stade précoce de la maladie, la protection que vont offrir les médicaments va souvent être supérieure au risque qu’ils entrainent. Mais chez les personnes très âgées, ou à un stade avancé de la maladie, le risque va être alors supérieur à la protection accordée. Comme la plupart des cas d’insuffisance cardiaque concerne des individus de plus de 75 ans, ils sont bien plus néfastes qu’autre chose. D’accord, sur les 20 % de jeunes ou de personnes au stade précoce de la maladie qui seraient morts au bout de 5 ans, ça va en sauver disons 50 % dans l’immédiat (donc, 10 % de l’ensemble), mais ça va en tuer peut-être 80 % par ailleurs. Donc, les bénéfices des médicaments sont surtout réservés aux personnes jeunes et en bonne santé relative, c’est à dire à une minorité d’insuffisants cardiaques.

Mais, le fait que les médicaments protègent les personnes jeunes et dans les stades précoces de la maladie donne l’impression qu’ils sont efficaces.

 

Le cas des opérations chirurgicales

 

Dans le cas de la chirurgie, il n’y a pas de problème d’effets néfastes (à part environ 1 % de morts pour certaines opérations). Donc, vu que potentiellement, ça peut faire gagner beaucoup d’années de vie, on ne voit pas pourquoi la mortalité reste aussi élevée.

En analysant le problème, on comprend. En réalité, la chirurgie est peu pratiquée aux âges avancés, c’est-à-dire, justement à ceux où on en a le plus besoin.

Déjà, la transplantation n’est pas du tout pratiquée au-delà de 70 ans (certaines sources parlent plutôt de 65 ans). Cela dit, comme ça ne concerne que peu de monde, c’est anecdotique. En 2003, il n’y en a eu que 283 de pratiquées.

Mais même la pose de stent ou le pontage est peu pratiquée sur les personnes très âgées.

C’est ce qu’on peut constater ici :

« Au total, 23 essais cliniques, la plupart européens, ont été passés au crible, soit 9963 patients dont 5019 ont été traités par angioplastie et 4944 par pontage. L’âge moyen des patients était de 61 ans, avec une proportion de 27 % de femmes. Environ 20 % souffraient de diabète, la moitié d’hypertension et/ou d’hyperlipidémie. 40 % avaient un antécédent d’infarctus. »

On constate que l’âge moyen des gens sur lesquels on réalise une angioplastie (pose de stent) ou un pontage est de seulement 61 ans. Or, comme on peut le calculer à partir d’un des tableaux ci-dessous, l’âge moyen des insuffisants cardiaques est d’environ 74 ans.

Par ailleurs, les personnes de plus de 70 ans sont généralement à des stades plus avancés de la maladie. Donc, on peut penser qu’elles ont plus souvent besoin d’une opération que les cas de moins de 70 ans. Si on considère que les personnes de moins de 70 ans en ont 2 fois moins besoin, ça donne un âge moyen où il y a nécessité d’une opération de 76 ans. Donc, l’âge moyen des interventions chirurgicales devrait être de 76 ans.

Donc, 61 ans, c’est extrêmement jeune par rapport à l’âge moyen où les insuffisants cardiaques ont besoin d’une opération. Ça veut clairement dire que la chirurgie est réservée à des personnes jeunes, c’est à dire à la catégorie qui devrait en avoir le moins besoin.

Cela dit, l’orthodoxie peut répondre que c’est normal, parce que ces opérations ne concernent pas que des insuffisants cardiaques, mais aussi des angineux ou des personnes qui ont des sténoses sans symptômes ; catégories qui sont composées de personnes plus jeunes et en meilleure santé. Donc, on peut dire que comme ils sont beaucoup plus nombreux et plus jeunes, c’est normal d’avoir un âge moyen assez bas.

Si on calcule la moyenne d’âge de la population entre 50 et 95 ans (50 ans, c’est à peu près l’âge à partir duquel il commence à y avoir des opérations), on obtient un chiffre de 64 ans. Donc, 61 ans n’est pas si éloigné. Sauf que bien sûr, même pour les catégories présentant globalement des cas moins graves (angine de poitrine, sténose sans symptômes, etc…), la moyenne d’âge doit être plus élevée que ça. Et la moyenne d’âge des patients qu’il est nécessaire d’opérer doit être encore un peu plus élevée. Et puis, il n’y a pas que des premières interventions dans le lot. Donc, on doit bien arriver au moins à 67 ans minimum.

Et puis, dans l’exemple présenté, il y a 40 % de personnes qui ont eu un infarctus et donc qui sont insuffisantes cardiaques. Et en fait, il y en a certainement plus que ça (60 % je pense) ; parce qu’il y a des insuffisants cardiaques qui n’ont pas eu d’infarctus.

Or, on a calculé un peu plus haut que l’âge moyen des insuffisants cardiaques concernés par le problème était de 76 ans.

Donc, en faisant le calcul, on obtient un âge moyen de 72 ans (67 x 0,4 + 76 x 0,6 = 26,8 +45,6 = 72,4). Donc, même en prenant en compte les catégories de cas moins graves, on atteint un âge moyen d’intervention chirurgicale de 72 ans. Donc, un âge d’opération de 61 ans reste très jeune par rapport à ça.

 

On a une autre information allant dans le sens que les insuffisants cardiaques les plus âgés se font peu opérer ici :

« En France, les angioplasties chez les plus de 90 ans suite à un infarctus ne sont pas légion. «À Rennes, sur 5000 patients opérés pour un infarctus, 11 % ont entre 80 et 90 ans et 0,9 % plus de 90 ans», constate le professeur Hervé Le Breton, cardiologue interventionnel au CHU de Rennes. Il est difficile d’analyser ce faible pourcentage. Mais il peut s’expliquer en partie par un retard de diagnostic chez les plus âgés, qui fait obstacle à une angioplastie. «Le retard de diagnostic est fréquent chez le sujet âgé pour deux raisons. Les symptômes sont souvent atypiques. On ne retrouve pas la douleur caractéristique de l’infarctus. Il se manifeste plutôt par un malaise, des nausées. Par ailleurs, les plus âgés, par peur de déranger, se plaignent trop tard», explique le professeur Le Breton. Mais si le diagnostic est posé suffisamment vite, existe-t-il une limite d’âge pour bénéficier d’une angioplastie?

«L’âge en lui-même n’intervient que pour une faible part dans le risque chirurgical. L’âge physiologique est beaucoup plus important que la date de naissance», estime le professeur Claude Le Feuvre, président de la Fédération française de cardiologie. Le risque d’une chirurgie cardiaque est deux fois moins important chez un patient de 85 ans en bon état général, sans autre problème de santé et avec toute sa tête, que chez un patient de 65 ans avec une insuffisance rénale et cardiaque.« 

 

Donc, les plus de 90 ans ne représentent quasiment rien dans la population des opérés pour infarctus (0,9 %). Et ceux entre 80 et 90 ans très peu aussi (11 %).

Or, comme on l’a vu précédemment, la cohorte des 80-90 ans représente tout de même 31 % de l’ensemble des insuffisants cardiaques. Et si on considère qu’il y a plus de cas nécessitant une chirurgie, elle représente disons 38 % de ceux qui en auraient besoin. Donc, ils sont pratiquement 4 fois moins opérés que ce qu’ils devraient.

 

Voici le tableau épidémiologique de l’insuffisance cardiaque. Avec la pyramide des âges de 2007 qu’on a sur Wikipédia, et avec les chiffres de prévalence de l’insuffisance cardiaque de Framingham (voir graphique plus haut), on peut calculer à peu près le poids des différentes cohortes d’âge à partir de 50 ans. Bien sûr, l’étude de Framingham est américaine. Donc, la situation doit être un peu différente de la France. Mais comme on n’a pas de statistiques françaises, on est un peu obligé de passer par les statistiques américaines.

 

Epidémiologie de l’insuffisance cardiaque : chiffres 2003 de l’étude Framingham appliqués à la France de 2007
Ages	Nombre d’hommes	Prévalence IC (pour 1000)	Nombre + % de l’ensemble	Nombre de femmes	Prévalence IC (pour 1000)	Nombre + % de l’ensemble	Nombre total + % de l’ensemble
40-45	2,150 M	1	4.250 (1.67 %)	2,150	2	8.500 (2,3 %)	12.750 (2 %)
45-50	2,1 M	1		2,1	2
50-55	2 M	8	32.000 (12,63 %)	2,1	7	29.400 (8,1 %)	61.400 (10 %)
55-60	2 M	8		2,1	7
60-65	1,350 M	22	54.000 (21,32 %)	1,450 M	22	60.500 (16,8 %)	114.500 (18,6 %)
65-70	1,1 M	22		1,3 M	22
70-75	1.050 M	51	99.000 (39 %)	1,3 M	41	104.550 (29 %)	203.550 (33,2 %)
75-80	900.000	51		1,250 M	41
80-85	600.000	66	56.000 (22,1 %)	1,1 M	79	134.300 (37,3 %)	190,300 (31 %)
85-90	250.000	66		600.000	79
90-95	100.000	80	8.000 (3,1 %)	250.000	90	22.500 (6,2 %)	30.500 (5 %)
Total	13.600.000		253.250	15.700.000		359.750	613.000

 

En voici une version simplifiée :

 

Donc, avec seulement 11 %, la tranche d’âge 80-90 ans est presque 4 fois moins opérée qu’elle ne devrait l’être. Et le fait que la moyenne d’âge des opérations soit de 61 ans montre que même la tranche d’âge 70-80 ans bénéficie peu des chirurgies cardiaques. On leur donne principalement des médicaments. Les chirurgies cardiaques sont apparemment réservées essentiellement à des personnes « jeunes », entre 50 et 70 ans.

On comprend donc pourquoi la mortalité reste très élevée. Les progrès ne sont en réalité réservés qu’aux jeunes. Et comme la grande majorité des insuffisants cardiaques ont plus de 70 ans, ça a peu d’impact.

Cela dit, si l’article dit bien que l’âge n’est pas un problème pour se faire opérer, l’état de santé l’est. Or, la plupart des personnes de plus 80 ans qui sont insuffisantes cardiaques doivent être dans un état de santé assez mauvais. Même si la sténose ou le problème valvulaire n’est pas trop grave, il y a tout un tas d’autres maladies qui affectent ces personnes (hypertension, diabète, etc…). Donc ce qui doit se passer c’est qu’ils ne sont pas opérés parce qu’ils sont trop malades pour l’être. Comme en plus, la comorbidité (le fait d’avoir d’autres maladies) fait que leur espérance de vie est faible, on doit estimer qu’en plus d’être dangereuse, l’opération ne va pas augmenter de beaucoup l’espérance de vie. Donc, le rapport bénéfice/risque doit être trop faible pour tenter l’opération.

Mais bon, il n’en reste pas moins qu’au final, la plupart des plus de 80 ans ne bénéficient pas de la chirurgie (et probablement aussi ceux de plus de 75 ans).

 

Ça n’empêche pas que la chirurgie a du contribuer dans une assez bonne proportion à l’amélioration de l’espérance de vie des insuffisants cardiaques.

En effet, supposons que  90 % d’entre eux vivent 3 ans et 20 % 6 ans. Ca fait une espérance de vie moyenne de 3,9 ans. Supposons qu’on améliore de 10 ans l’espérance de vie de 50 % des 20 % (soit 10 % du total). Ce qui est possible puisqu’on opère des personnes jeunes et bonne santé relative. Alors l’espérance de vie monte à 4,9 ans. On augmente l’espérance de vie de 25 %. Bien sûr, c’est un exemple fait à vue de nez. L’amélioration de se répartir plus finement et sur une proportion un peu plus large que 10 %. Mais on doit être dans ce type de configuration.

Donc, malgré tout, la chirurgie a du participer à l’amélioration de l’espérance de vie, même si ça a concerné à une minorité.

 

En résumé :

Avec ces différentes données, on comprend pourquoi le pronostic reste malgré tout très sombre. Le problème, c’est que les personnes âgées représentent la grande majorité des cas, et encore plus si on considère leur gravité.

Comme pour cette catégorie, on ne pratique que peu la chirurgie, et que les traitements peuvent devenir très létaux, et qu’en plus, ces gens sont généralement traités pour d’autres maladies et sont très esquintés à cause de ces traitements, on comprend facilement qu’ils meurent à toute vitesse.

Les progrès ont servi surtout aux personnes jeunes et en bonne santé générale, et très peu aux personnes âgées.

Par ailleurs, le succès sur un certain pourcentage des personnes jeunes se fait au détriment de l’ensemble de ces dernières quelques années après. Parce que pour disons 20 % pour qui le traitement a eu réellement une utilité, il y en a 80 % pour qui ça n’a pas eu d’utilité et qui vont voir leur espérance de vie réduite.